Informatie voor professionals

Achtergrond

Gemiddeld ontwikkelt 3,4% van alle vrouwen met een colorectale tumor metastasen in de ovaria. Deze metastasen kunnen er toe leiden dat opnieuw een operatie gedaan moet worden waarbij de ovaria inclusief tubae, eventueel met omliggend weefsel en andere metastasen in de buik verwijderd moeten worden en/of behandeling met chemotherapie plaats zal moeten vinden. Deze metastasen hebben vaak zulke ernstige gevolgen dat slechts 1 op de 5 van dergelijke patiënten na 5 jaar nog in leven is. Om dit te voorkómen kunnen de ovaria en tubae preventief bij de eerste operatie voor een colorectale tumor worden verwijderd. Dit kan als bijkomend voordeel hebben dat er later geen (primaire) eierstokkanker optreedt. Gemiddeld ontwikkelt namelijk 1 op de 78 vrouwen in haar leven eierstokkanker. In de literatuur wordt een hoger vóórkomen gezien bij vrouwen die eerder een colorectale tumor hebben gehad, hetgeen onder andere kan komen door een mutatie in de mismatch-repair genen (lynch syndroom).

Het verwijderen van de ovaria en tubae tijdens een darmoperatie gebeurt momenteel in Nederland (nog) niet standaard. Dit is opvallend omdat in de meest recente richtlijn van het colorectaal carcinoom wordt beschreven dat bij postmenopauzale vrouwen een preventieve adnexextirpatie besproken zou kunnen worden om ovariële metastasen te voorkómen.

Overigens is de kans op het vinden van metastasen van een colorectale tumor volgens de huidige literatuur bij jongere (premenopauzale) patiënten groter dan bij de postmenopauzale vrouwen.

Probleemstelling

Op dit moment krijgen vrouwelijke patiënten in Nederland geen evidence based advies over wat te doen met de ovaria en tubae ten tijde van de primaire colorectale ingreep.

Nieuwe ontwikkeling/voorgestelde oplossing

In het kader van “shared decision making” hebben wij daarom een informatiemodule ontwikkeld, waarbij patiënten met een colorectaal carcinoom geïnformeerd worden over de mogelijkheid tot een preventieve adnexextirpatie. Hierin worden ook de voor- en nadelen beschreven. Uiteindelijk kiest de patiënte zelf of zij de standaard zorg wil hebben of dat zij een aanvullende resectie wenst.

In de literatuur komt naar voren dat wanneer vrouwen onder de 45 jaar (om een goedaardige reden) een resectie van ovaria en tubae ondergaan, zij op de lange termijn een slechtere overleving hebben dan vrouwen ouder dan 45. Om deze reden is de informatiemodule vooralsnog uitsluitend ontwikkeld voor postmenopauzale vrouwen (met een leeftijd van 60 jaar of ouder).

Wat hopen wij te bereiken

Wij denken dat de implementatie van de informatiemodule leidt tot een reductie van gemetastaseerde ziekte bij vrouwen met colorectaal carcinoom en tevens ook tot een reductie van patiënten met het primair ovariumcarcinoom. In Nederland betekent dit dat na implementatie van deze strategie bij naar schatting rond de 150 vrouwen op jaarbasis een naar ovaria gemetastaseerde ziekte kan worden voorkómen. Daarnaast zal het kunnen leiden tot minder gevallen van primair ovariumcarcinoom. Het uitblijven van gemetastaseerde ziekte en (mogelijk) nieuwe primaire ziekte, -en de mogelijkheid om zelf de behandeling te kunnen kiezen-, zou bovendien de kwaliteit van leven kunnen verhogen.

Studie, EvaROMIC

Op de korte termijn zal een evaluatie van de informatiemodule (EvaROMIC) plaatsvinden. Hierbij wordt onder andere gekeken naar keuzestress bij het maken van de keuze, keuzespijt nadat de keuze gemaakt is en (verandering in) hormonale klachten. De verwachting is dat de resultaten van deze evaluatie in het begin van 2022 afgerond zal zijn.

Op de lange termijn zal een tweede evaluatie uitgevoerd worden met betrekking tot de effecten van de implementatie van dit nieuwe zorgpad-onderdeel (Eva2ROMIC). Deze zorgevaluatie zal gedaan worden aan de hand van de volgende vraagstellingen:

  1. Wat is het number needed to treat (NNT) om een dergelijke ovariële gemetastaseerde ziekte te besparen
  2. Wat is het effect van resectie van de ovaria en tubae tijdens de primaire dikke darmoperatie op de 3-jaars ziektevrije overleving van de patiënten bij wie dit wel wordt gedaan in vergelijking met hen bij wie dit achterwege is gelaten?
  3. Wat zijn de toegevoegde complicaties van deze handeling tijdens de primaire ingreep?
  4. Wat is de kans dat er opnieuw kanker ontstaat in de ovaria (“Krukenberg tumor”) of elders in de buikholte?
  5. Hoe vaak komt een dergelijke microscopische metastasering in de verwijderde ovaria eigenlijk voor?
  6. Wat is het effect van deze handeling op de preventie van (primaire) eierstokkanker?
  7. Wat is het effect van deze strategie op de kwaliteit van leven?

Daarnaast zal er worden gekeken naar recidieven in andere organen, noodzaak tot een re-operatie en totale overleving (inclusief reden van overlijden).

Zorgevaluatie-opzet

De evaluatie zal, na implementatie van de informatiemodule in het colorectale zorgpad, in een multicenter-vorm worden uitgevoerd in de betrokken ziekenhuizen (actueel 6). Alle postmenopauzale vrouwen (≥ 60 jaar) met een colorectale tumor, die een traject krijgen met chirurgie van de primaire tumor, zullen worden benaderd voor deze studies.

Verwachte uitkomsten

Het belangrijkste voordeel voor de vrouwen die kiezen voor een aanvullende resectie zou een vermindering van de kans op uitgroei van dergelijke moeilijk secundair te behandelen metastasen kunnen zijn. Daarnaast is er mogelijk een verlaagd risico op het ontwikkelen van het primair ovariumcarcinoom.

Onze hypothese is dan ook dat resectie van de ovaria en tubae bij patiënten tijdens de primaire chirurgie voor een colorectale tumor zal resulteren in een vermindering van morbiditeit tgv deze in ovaria gemetastaseerde ziekte. Tevens zou dit kunnen leiden tot een betere 3-jaars ziektevrije (en uiteindelijk totale) overleving, dan patiënten die een dergelijke preventieve resectie niet hebben ondergaan.

Indien resectie van ovaria/tubae zal plaatsvinden, zal de belasting bij deze (postmenopauzale) vrouwen waarschijnlijk erg beperkt zijn. Er is mogelijk een gering, maar negatief effect op de libido te verwachten, wegens afname van androgene hormonen. Er wordt verwacht dat de patiënten die kiezen voor een aanvullende preventieve resectie minder keuzestress én keuzespijt hebben dan de vrouwen die hier niet voor kiezen.